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医保报销为何要设置起付线?

发布时间:2022-08-25 08:33信息来源:怀化新闻网

我们知道,医保有一个大用处,就是住院报销。参保人在定点医疗机构的住院费用,可以享受按规定比例的报销待遇,而且报销的比例还很高,一般居民医保的平均政策范围内的费用能达到70%,职工医保的会更高。但是还有一笔钱是要自己承担的,这里涉及到一个问题,那就是医保起付线,一般为几百元。对此,一些市民表示疑惑,想咨询为什么医保要设置起付线呢?

住院报销一般有“三不报”

针对市民的疑问,市医疗保障局的工作人员解释道,医院门槛费一般指的是医疗保险的起付线。在社保待遇中,我们住院报销并不是所有花费都报销,一般有“三不报”。一是医保报销范围之外不报。所有的报销内容,都必须要符合基本医疗保险的“三个目录”,包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。如果是在三个目录之外的项目,是不予报销的。二是个人负担部分不报。有些药品或服务,只能报销一部分,个人也要负担一部分。个人负担的这一部分,是不纳入报销范围的。通常情况住院报销的比例并不是100%,一般职工医保只有85%—95%,退休老人待遇能高一点。但是多数情况下个人也需要承担一定比例,报销之外的比例部分只能自己掏钱。三是起付线内部分不报。即使使用的药品和服务属于报销范围内,但是花费金额低于起付线的是不予报销的,只有超出起付线的部分才会按照规定比例报销。起付线的标准各级医院还不一样,一般一级医院较低,只有一两百元,二级医院四五百元,三级医院近千元。比如,得病住院总共花费2万元,可以报销的花费只有1.5万元,报销比例90%。如果起付线是800元的话,实际可以报销的花费只有14200元,实际报销90%,那么个人还需要负担1420元。总体来看,这次住院个人承担7220元。

国家设置医保起付线有何作用

工作人员表示,国家设置医保起付线,是有其特殊考虑的。第一就是集中财力救治大病。医保的主要待遇就是报销,让困难群体低收入群体也能看得起病。俗话说人吃五谷杂粮,哪有不生病的,生病就得去治疗,治疗就要付很高一笔费用,通常情况下,花费的费用越高,报销的金额就越高。但是如果是小病,用不了多少钱的治疗费用,个人完全能承担的,医保就不必出钱报销了,而是把钱省下来集中力量救治大病,对需要更多钱的医疗费用进行报销。并且城乡居民医保还有大病保险,大病保险也需要起付线,但是不会很高,和当地的经济水平相匹配。一般来说,城乡居民医疗保险的大病起付标准,国家要求统一降低至当地城乡居民人均可支配收入的50%。

第二就是加强费用意识,减少医疗资源和医保基金的浪费。有了起付线,人们就会更重视自己的医疗服务使用情况,更看重医疗费用的多少。毕竟总有一部分钱是要自掏腰包的。一般来说,医保报销的起付线都不会很高,如果没有必须自己掏钱的起付线,很多人就会觉得反正是“公家”出钱,那不如钻空子,不管多小的病,直接托关系住院;如果有起付线,可以避免一些人随便看病、开药,浪费宝贵的医疗资源和医保基金。

第三就是降低医保基金的负担。我国基本医保的职工医保和居民医保是分别单独收缴、单独列支的,职工医保结余尚够,但居民医保结余不多。2021年,我国城乡居民基本医疗保险的总收入,达到9724.48亿元,支出为9296.37亿元,收支结余是很少的。而当年住院报销的总人数,就已经达到1.53亿人次之多了,这样一来,每次的平均住院费用就达到8023元。如果不设置起付标准的话,我国医保基金的收支还将更加的紧张。既能减少浪费,又能增加结余,因此,设置医保起付线还是很有必要的。

工作人员补充道,其实我们的基本医疗保险,除了住院能报销,还可以享受到更多的报销待遇,门急诊待遇报销、门诊慢特病报销、门诊大病报销等都可以通过医保报销。居民医保就是为了让我们普通老百姓都能看得起病,避免大家有病不治,最后耽误最佳救治时间的事发生,而且起付线一般都设置得很低,大家也都能承担得起。

(记者 谢娜 通讯员 郑彬)